截瘫的患者全面护理
2007年07月25日  来源:中国护理网 关键字:截瘫 全面护理 【
 

  一、步行器的工作原理及使用方法

  该步行器的工作原理是以髋骶部金属半环为杠杆支点,胸背部束带为力点。当病人将身体重心置于一侧下肢,对侧上肢下撑,使对侧下肢离开地面,挺胸伸髋,施力于背部束带,则此下肢迈出一步。向前迈步的力量通过钢索传递到对侧肢体,转为向后蹬地的力量,同时前移拐杖,重心移向前侧方至对侧下肢,重复上述动作,迈出下一步。由于髋膝踝关节均已锁定,重心始终位于两足之间,因而双上肢除迈步下撑时用力外,大部分时间处于松弛状态,能量消耗低,故可步行较长距离和长时间站立。

  当步行器的髋膝关节均处于解锁状态时,患者可坐在床边、椅子或轮椅上。病人将膝关节锁定在伸直位后,借助助行器、肘拐或手杖,上肢用力下撑,同时身体前倾,使身体直立,此时髋关节即自动锁定。穿戴调整好的步行器的患者,无需借助任何支持即可站立数十分钟,借用拐杖经训练后可在平地、草地及10°左右的坡地上行走,部分病人可上下台阶及短距离楼梯。根据患者具体情况,训练时间一般为数日至数周。

  二、康复训练

  对新鲜外伤病人,术后配戴胸腰骶支具(TLSO),早期进行上肢力量训练,条件许可时,应坐于床旁,两足下垂以防止突然站立引起体位性低血压。对截瘫后已有轻度关节挛缩的病人,可利用手法按摩及理疗等,使髋、膝、踝关节恢复接近正常的活动度。

  步行器调整

  最初配戴截瘫步行器时,应注意身体各关节是否与步行器的关节等高,有无皮肤受压,特别是内外踝及骶部皮肤。对有褥疮的病人,可在局部加厚衬垫避免患者受力。调整步行器的目的是使患者在无拐杖支撑情况下能平稳站立。因久坐轮椅的病人站立时有后倾习惯,可通过加厚鞋跟高度、调节前后钢索张力及胸背部束带松紧度等方式使病人全脚着地。全身肌肉放松时,身体应垂直于地面。出现身体侧方倾斜时,可通过延长或缩短一侧步行器的长度或改变步行器的内收外展程度加以平衡。调整过程中,患者应借助落地镜观察自己的站立和行走姿势。

  步态训练

  根据步行器工作原理,康复师站立于患者身后。开始时用手握腰骶部金属半环,协助病人完成迈步动作。当病人基本可以自行迈步行走并保持平衡后,改用一宽束带,松松地围在病人腰间,手握束带保证安全,仅用语言纠正病人动作而不干扰病人动作。当病人有失去平衡的倾向时,切忌拉病人手臂,因为病人用拐杖多半可以自行恢复平衡,如牵拉病人手臂,反而破坏了病人保持平衡的能力,容易跌倒。病人因足底没有感觉,在行走时总想低头看自己的脚,康复师应解释步行器工作原理,说明低头时影响向前迈步。允许病人在结束迈步后低头观察步幅的大小。最好在开始时由镜内观察自己的动作。康复师在病人行走时,注意保持与病人语言联系,随时鼓励病人,纠正病人的错误动作,让病人知道有人紧随其后,从而放心地训练。根据病人实际情况,逐渐增加行走距离,在完全掌握技术要领后增加难度,如在地毯和有坡度的地面上训练,还可进行上下台阶的训练。天气好时可去室外。如病情允许,尽量让病人自己完成穿、脱步行器的工作,康复师只进行示范指导,尽快让病人独立。每次穿用矫形器后均要求病人自己检查皮肤易受压部位,发现问题及时处理。

  三、心理康复

  创伤后,病人身心受到严重打击,因此,在手术及药物治疗同时应积极开展心理治疗,以增强病人战胜疾病的信心。可以让病人及家属观看有关病人戴用截瘫步行器进行室内外活动及体育比赛的图片及录像。对不完全截瘫病人告知在自身肌力尚未恢复之前早期开始用截瘫步行器可减少肌肉萎缩、关节屈曲挛缩、褥疮及其它合并症的发生并促进肌力的恢复。对久坐轮椅或卧床而期待步行器可使其恢复与正常人相同功能的病人,要使其了解截瘫步行器需借用上肢及躯干力量,且因需要将下肢各关节固定,步态较为僵硬,上下楼尚有一定困难等等。总之,针对不同患者的心理状态应做不同的解释工作。  

  (一)心理适应 瘫痪病人一般都要经过痛苦期、达观期、悲观期或奋发期。

  1.痛苦期:病人突然由健康变为瘫痪,预想不到,也不知何故,不知所措,心理打击沉重,悲痛万分。表现为激情,痛哭,不思茶饭,甚或有轻生的念头;情感脆弱,激惹性高;有的受挫折后,有攻击对抗行为,如拒绝治疗护理、拒绝见人、破坏物品等。护士在护理中要做到:
  
  (1)对病人行为(除外危险与破坏性行为)要理解迁让。护士应能理解病人因瘫痪的突然性、严重性及潜在的持久性而带来的心理负荷,此期过多的安慰鼓励,过亲的体贴关怀,会反遭病人拒绝与反感,只会加重其痛苦而不会立即减轻。绝不能强行制止病人感情的自然发展,先任其发泄与表现,然后,适时适度地劝说与安慰。但又不宜让过多的人接触病人,你来我往,频频游说,单调语言会令病人心烦。除分配接触病人的护士外,其它人应行若无事,若将病人当特殊人物看待,反易遭误会。
  
  (2)具体关照病人生怕是此期的首要任务。病人的痛苦故然首先是在精神上,但随之而来的是肉体上的痛苦以及随后的肉体一精神交错的痛苦,如排泄、沐浴、性生活等痛苦,每时每刻都会反作用地引起精神病昔。护士要从帮助病人的日常生活的困难着手,来表示关怀与体贴,并给病人心理上的启迪,解除或减轻其精神痛苦。
  
  ①给病人安排舒适与安全的体位。体位应灵活多变,可取平卧、侧卧、俯卧更替,每2小时交换1次。足部要加托.脚板,以防足下垂。手可握以绷带卷,并置于功能位。床要加栏栅,防止落床。床的足端安置牵拉带,便于病人拉带起坐与活动。
  
  ②帮助病人床上活动或按摩,以减少肌萎缩,为今后的功能康复锻炼提供可能条件。
  
  ③护士要设法预防各种并发症,如预防肺炎,病房要温暖,被褥要保暖,避免病人受凉;更换体位时,常拍打上侧胸部,鼓励病人深呼吸,有分泌物者应鼓励咳痰或作体位引流;带领与督促做举上肢与扭躯干的运动。预防便秘,要安排病人进多种纤维素饮食;训练病人定期排便,以养成习惯;适当做腹部按摩,以刺激增加肠蠕动。预防泌尿道感染,病人的肛门及外生殖器应经常清洗;锻炼病人下床活动自行排尿,并经常按摩下腹部;非不得已时不用导尿,或在严密无菌下进行。此外,要预防褥疮,摔伤、烫伤、冻伤等。
  
  ④对具有一定文化素养的病人,提供文学艺术作品的阅读与欣赏。聆听音乐,观赏电影电视,也会给病人一种精神寄托,以减轻痛苦。

  (3)动员病人的亲友来做安抚工作。应选择病人最信赖且对病人最具影响作用的人来陪伴。陪护者要同医护人员步调一致,谈吐病情与预后要提法一致,说话应慎重,不具有暗示性。主要从细节的照顾上来体现同情、爱护与鼓励。   

  2.达观期:经过一阶段后,病人也晓得瘫痪已成定局,残废在所难免,对疾病已有了一定认识。对个人的一切安排也已有所准备与打算,生活上也逐渐有所适应。心理上也有了消极的适应,认为是好是坏皆如此,无可奈何。表现情感较为淡漠、消沉,强压内心苦痛,时而高兴,时而不乐;意志较为薄弱,遇事欲做不能;易受暗示性,久病乱求医。
  
  (1)护士应加强“暗示”的心理引导。此期病人的基本心理活动仍是消极的,只是作了某些掩饰,有很大的可塑性,或可向积极转化,也可一直为消极。因此,通过暗示来引导心理状况的转化是重要的。
  
  ①有计划地同病人谈话,接受他们的要求,理解他们的苦衷,引导他们的发泄,了解他们的困难,借助语言的直接暗示来解除其思想苦闷,安抚其思想痛创。
  
  ②有步骤地安排病人的户外活动,接触大自然的阳光、新鲜空气、花草树木,以转移其注意,舒畅其胸怀,激励其对生活的向往。
  
  ③有意识提供有积极意义的文艺作品给病人阅读,从美的形象中得以启发,从英雄形象中求得学习的目标。

  (2)有组织地解决好病人与周围人之间的关系。消除某种歧视与情感的疏远,解决朋友之间的矛盾,消除夫妻之间的误解与隔阂,动员其亲友给他予热情与温暖,通过组织给予解决某些经济困难与家庭纠纷,这些都是促进心理积极转化所不可少的。

  (3)加强基础护理与康复功能的锻炼,也是很重要的。如按摩、床上的被动运动、适当的下床活动锻炼等,都能体现医护人员的关怀,促进其向积极方面转化。

  3.悲观期或奋发期:达观期的转化所向取决于病人康复情况、文化教养、意志特征、人际关系与医护人员的态度等诸因素。

  (1)悲观期。表现自悲、自卑、焦虑、神经质、甚至产生轻生自杀的念头。护士对这类病人要特别注意,一方面要 经常激励与安慰,促进其心理转化,另一方面要严密观察,发现苗头,防止意外事故发生。护士不应歧视病人,也不宜严厉地责斥病人,帮助教育病人正确对待残废、生死等措施要隅于心理护理之中。应更多地考虑其心理变态,在护理工作中表现出粗疏与简单是错误的。

  (2)奋发期。表现有坚定顽强的信念,有强烈的生活欲望,有战胜残废的信心,不仅能积极地适应残废生活,而且以不拔的毅力贡献于社会(如写作、翻译、绘画、医疗等)。护士对这类病人主要应从照料其生活与帮助解决困难着手,当然,积极鼓励与支持仍是基本的做法。 护士做好心理护理的措施是在生物护理的基础上完成的,其目的不但是照料躯体使之舒适,更重要的是唤醒心灵使之奋发。病人心理活动是会反复的,在积极主流的前提下,病人会触景生情,触发其苦衷,重又产生悲观之念,因此,护士在言行中要小心谨慎,要细致观察,防微杜渐,做好心理保护。

  (二)自悲心理 在瘫痪等残废病人中,这种心理是基本的,时而受到掩盖、修饰、消减、转化而隐匿,时而又会暴露、显现、增进、转化而外露。护士应了解病人的心理基调,掌握演化规律,在日常工作中处理人际关系上都应保护病人的心理免受挫伤,要设法消除伤害病人的各种因素,如讥笑、讽刺、打击、蔑视等。护士要经常同病人保持接触,以便了解到病人的情绪反应,主动地进行激励与疏导。   

  (三)挫折心理 瘫痪病人的挫折心理表现为攻击型的并不少见,尤其是战伤、公伤、事故创伤的病人更为严重。表现为易发怒、暴躁,常常有对立的行为,不论对待医护人员、亲友、病友及其它人都是如此,常可因小事而迁怒显现激情,发泄后难以自控,有时甚至是无关的因素或无缘无故而诱发的。护士应有耐心,体恤其病痛,谅解其过激,并适当作劝说或解释,绝不可同病人争执甚至吵闹。在病人尚未平静时,“被攻击”对象宜直接对病人实施医疗与护理,因为此时操作稍有不慎,易激惹病人,有时病人也会无故寻衅,纠缠医护人员,因此,回避是十分必要的缓和措施。护士必须明自,忍让只是作为心理护理的手段,目的是安抚挫折,消除其消极心理状态。最后,要辅以语言的劝说与鼓励,才能收效。

  讨论

  半个世纪前有人开始用固定双侧膝踝关节的长腿支具(KAFO)帮助截瘫病人行走,但实践证明,这种支具只对损伤平面较低,表现为小腿肌力丧失的病人有效,对臀大肌和髂腰肌肌力丧失者来说无实际意义。之后有人将矫形器向上延伸至腰部,制作了髋膝踝长腿支具(HKAFO),病人可借助支具获得站立平衡,但两腿不能交替迈步。

  随着康复医学的发展,近20年来,人们已将注意力集中在发展两腿交替迈步的往复式步态矫形器上。1967年,加拿大的Motloch医生报道了用塑料矫形背心通过齿轮将双侧长腿支架相连以获得往复步态,并成功地用于脑脊膜膨出伴截瘫的儿童,称为往复式步态矫形器(Reciprocation gait orthosis,RGO),后经Christinson将齿轮改为套管钢索。1978年,路易斯安娜州立大学医学院的Douglas矫形师在Motloch医生的基础上与Fillauer合作,将此矫形器加以改进后命名为LSURGO(LSU为路易斯安娜州立大学缩写)。改进后的矫形器最初只用于儿童,至80年代中期开始用于成人。几年后,根据同样概念,英国也设计了在膝关节处加有弹力装置并有髋膝同时解锁功能的ARGO(Advanced reciprocating gait orthosis),使病人坐立时更容易。但ARGO结构复杂,且价格较昂贵,国内应用受到一定限制。1998年以来,我科在LSURGO的基础上,根据国人体型,结合ARGO的长处,设计了用于截瘫患者的往复式截瘫步行器(HLRGO),经临床初步使用,效果良好。

  该步行器主要适用于各种原因所致T6~L1平面的成人及儿童截瘫患者。对年老体弱、有严重的关节屈曲挛缩、深度褥疮、髋关节脱位、上肢无力及心肺功能不全或患有其它严重器质性疾病者,应慎用。

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