常见周围神经病损的康复
2007年02月08日  来源:中国护理网 关键字:神经 关节 治疗 【
 

  周围神经病损较多,下面简要介绍比较常见的十余种损伤和病变的病因、表现和康复治疗。

  一、上肢神经病损  

  (一)臂丛神经损伤
   
  1.臂丛的组成    臂丛由C5,6,7,8和T1神经根组成。分为根、干、股、束、支五部分,终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。在根、干、束部有神经分支发出,这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重要意义。C5神经根主要形成腋神经,支配三角肌;C6神经根主要形成肌皮神经,支配肱二头肌;C7神经根主要形成桡神经,支配上肢伸肌群;C8神经根主要形成正中神经,支配指屈肌群;T1神经根主要形成尺神经,支配手内部肌群。

  2.病因   臂丛神经损伤并不少见,上肢的过度牵拉、锁骨和第一肋骨骨折、肩关节脱位、锁骨上窝外伤、刀刺伤、颈部手术等,均可引起臂丛神经的全部或部分损伤。据国内统计,臂丛损伤的主要病因依次为牵拉伤、压砸伤、切割伤、医源性损伤(产伤、手术伤、药物性损伤)、火器伤、放射性损伤等。

  3.损伤的类型和表现    根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。

  ⑴神经根损伤:可分为上臂丛神经损伤和下臂丛神经损伤。①上臂丛神经损伤(C5-7),包括腋、肌皮、肩胛上下神经、肩胛背神经、胸长神经麻痹,桡神经和正中神经部分麻痹。主要表现为肩不能上举,肘不能屈曲而能伸,屈腕力减弱,上肢伸面感觉大部分缺失。三角肌和肱二头肌萎缩明显,前臂旋前亦有障碍,手指活动尚正常。②下臂丛神经损伤(C8T1),包括前臂及臂内侧皮神经、尺神经麻痹,正中神经和桡神经部分麻痹。表现为手功能丧失或严重障碍,肩肘腕关节活动尚好。常出现患侧Horner征。检查时,可见手内部肌全部萎缩,尤以骨间肌为甚,有爪形手、扁平手畸形。前臂及手尺侧感觉缺失。

  ⑵神经干损伤:可分为神经上干(C5,6)、中干(C7)、和下干(C8T1)损伤。①上干损伤出现腋神经、肌皮神经、肩胛上神经麻痹,桡神经和正中神经部分麻痹,临床表现与上臂丛损失相似。②中干独立损伤在临床上少见,除了短期内伸肌群肌力有影响外,无明显的临床症状和体征。③下干损伤出现尺神经、正中神经内侧根、上臂和前臂内侧皮伸肌麻痹,表现与下臂丛损伤相似,即手功能全部丧失。

  ⑶神经束损伤:神经束损伤后所产生的症状体征十分规则,根据臂丛结构就可明确诊断。①外侧束损伤,出现肌皮、正中神经外侧根、胸前神经麻痹。②内侧束损伤,出现尺、正中神经内侧根、胸前内侧神经麻痹。③后束损伤,肩胛下神经、胸背神经、腋神经、桡神经麻痹。

  ⑷全臂丛神经损伤:全臂丛损伤的后果严重,在损伤早期,整个上肢呈弛缓性麻痹,各关节不能主动运动。由于斜方肌功能存在,有耸肩运动。上肢感觉除了臂内侧尚有部分区域存在外,其余全部丧失。上肢腱反射全部消失。肢体远端肿胀,并出现Horner综合征。

  4.诊断和康复评定    可按以下步骤进行:①首先确定有无臂丛损伤;②进一步区分根、干、束、支的损伤;③对根部损伤再区分节前节后损伤,因为节前损伤表明预后不良,无自发恢复的可能。若胸-肩胛肌肉(斜方肌)萎缩、耸肩受阻,提示上干节前损伤。若出现Horner征,提示下干节前损伤。肌电图和体感诱发电位有利于节前节后损伤的鉴别;④确定损伤的范围和程度;⑤功能状况评定。 

  在采集病史、详细体检、明确诊断、全面评定之后,制订一份完整的康复方案并不难,但应考虑到由于臂丛损伤常可伴有头部创伤、脊椎或肢体骨折,也常伴有血管或其他神经损伤,不应忽视这些伴随损伤。对于较复杂的损伤,有时诊断有困难、或病情经常变化,康复计划也应及时随之改变。

  5.康复治疗  由于臂丛神经的组成复杂、分支多、行程长,损伤后的功能障碍严重,康复治疗是一项长期而艰苦的工作。 
   
  (1)减轻局部炎症水肿,促进神经再生:可采用脉冲高频透热(短波、微波)、红外线、激光照射、低中频电疗、磁疗等物理治疗;神经营养因子(NGF、bFGF、神经节苷酯)、维生素、改善微循环等药物治疗。

  (2)止痛治疗:TENS、HVPC、干扰电疗、电针、超声波、半导体激光等物理治疗,臂丛神经封闭、颈交感神经节封闭也可选用。对某些顽固性疼痛需行脊髓电刺激疗法或手术治疗。

  (3)感觉重建:对感觉丧失尤其是手的感觉丧失,需进行感觉重建训练,如有感觉过敏,则应进行脱敏治疗。二者方法相似,可采用不同形状、不同材料的各种物体让病人触摸,体会不同的感觉,逐渐恢复分辨能力。

  (4)增强肌力:肌力在3级以下时,可用神经肌肉电刺激治疗瘫痪的肌肉,被动活动、主动助力运动减慢肌肉萎缩,增加肌力。肌力达3级以上时,应进行抗阻练习。如患肢功能不能恢复,应训练健肢代偿,或在行肌腱移位术、肌腱重建术后用功能性电刺激治疗。

  (5)防治软组织挛缩和关节僵硬:按摩患肢各肌群,被动活动各关节;超声波、温热治疗、中频电疗等物理治疗能消炎消肿,松解粘连;使用矫形器预防或矫正畸形,对上臂丛损伤,采用外展支架保护患肢,对下臂丛损伤,用腕手夹板使腕关节保持在功能位。如已经发生了挛缩,应进行关节松动术、被动牵拉、理疗等治疗。

  (6)治疗肿胀:臂丛损伤后肌肉失去了运动功能,也失去了对上肢静脉的挤压回流作用,特别是当肢体处于下垂位、关节屈曲挛缩、腋部有疤痕挛缩时,易发生肿胀。治疗可采用肩吊带、三角巾悬吊患肢,主动、被动活动,按摩,顺序充气循环治疗,低中频电疗、高频透热、磁疗等,注意悬吊时间不能太长,否则因上肢缺少活动而加重水肿,每天应多次取下悬吊带进行运动。对腋部疤痕挛缩可用音频电疗、超声波、热疗,或手术切除。

  (7)心理治疗:由于臂丛损伤后,一侧肢体丧失了大部分功能,不仅严重影响劳动工作,病人的日常生活自理也十分困难,加上恢复慢,病程长,因此病人是极其痛苦的。应该同情病人的处境,鼓励病人战胜疾病,树立信心。

  (8)作业治疗和职业治疗:对严重的臂丛损伤病人,也是不可缺少的康复治疗项目。

  6.手术治疗  若保守治疗3个1月而无效,可考虑手术治疗,常见的手术有臂丛探查术、神经移位术。

  (二)腋神经损伤
   
  1. 病因  腋神经为臂丛后束的分支,支配小圆肌、三角肌及三角肌表面的皮肤。由于走行时紧贴肱骨外科颈,肩关节的骨折脱位,尤其是后脱位和肱骨上端骨折,肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神经损伤。此外,手术误伤、使用腋杖不当、大重量腰椎牵引时的腋下固定带也可损伤腋神经。

  2.临床表现  腋神经损伤后出现上肢外展困难、外旋无力,三角肌萎缩,失去肩部丰满外形,三角肌区皮肤感觉障碍。

  3.康复治疗  综合应用运动疗法(被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等)、物理治疗(神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等)、药物等促进神经再生,增加肌力,促进肩部感觉恢复。治疗时要注意预防肩关节内收及内旋挛缩。为防止肱骨头下方脱位,可用肩吊带。

  (三)肌皮神经损伤
   
  1.病因  肌皮神经是臂丛外侧束的终末支,支配喙肱肌、肱二头肌、肱肌和前臂外侧皮肤。肌皮神经是上肢重要的神经,单独的损伤很少见。在肩、腋部的切割伤及撕脱伤可累及肌皮神经,但同时常伴有血管和其他的神经损伤。

  2.临床表现  肌皮神经损伤后出现屈肘困难,肱二头肌腱反射消失,前臂外侧感觉减退。注意在肌肉发达的病人中,肱桡肌可代偿为屈肘肌,屈肘动作仍可存在。

  3.康复治疗  肌皮神经损伤后的最大康复问题是肱二头肌瘫痪,对日常生活和工作的影响较大,因此治疗重点应放在恢复肱二头肌的功能上。该肌肉表浅,病人能看到其收缩活动,肌力锻炼的方法也较简单,病人易掌握。早期肌力在3级以下时,可利用滑板或在平滑的桌面上洒上滑石粉进行减重屈肘训练。肌力达3级以上时,进行抗阻练习,哑铃、沙袋、弹簧拉力器、甚至家庭日用品如水桶均可利用。要注意防止肘关节伸展挛缩,可应用屈肘吊带。酌情应用物理治疗和神经营养药物治疗。如果肱二头肌恢复差、恢复慢,可以训练桡神经支配的肱桡肌,代偿屈肘功能。

  (四)桡神经损伤
   
   1.病因  臂丛后束分出腋神经后,即向下延续为桡神经。在大圆肌平面分出肌支支配肱三头肌和肘肌,然后主干进入肱骨的桡神经沟。在肘关节上方发出分支到肱桡肌和桡侧腕长伸肌,在肱骨外上髁平面分为深支和浅支继续下行,支配前臂背侧肌群。

  在上肢周围神经中,桡神经最易遭受外伤。其损伤多数是肱骨干骨折所引起。此外,腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可损伤桡神经。

  2.临床表现  桡神经损伤后,临床上出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。由肱骨干骨折或骨痂压迫所致的损伤一般均无肱三头肌麻痹。桡骨小头脱位可引起桡神经深支损伤,各伸指肌瘫痪,但桡侧腕长伸肌的功能存在,故无垂腕畸形,亦无虎口背侧皮肤感觉丧失。

  3.康复治疗  桡神经损伤后感觉障碍不明显,但运动障碍很严重。康复的重点为恢复运动功能。应用支具使腕背伸30°、指关节伸展、拇指外展,并进行被动运动,以避免关节强直和肌腱挛缩。如已经发生了挛缩,则可进行被动牵伸、按摩、超声波治疗、中频电疗、温热治疗等。伸腕伸指肌的锻炼方法较简单,应鼓励病人回家后继续锻炼。

  (五)正中神经损伤
   
  1.病因  正中神经由臂丛内外束的内外侧头所组成。支配的肌肉。

  肱骨髁上骨折、肘关节脱位可引起正中神经挤压损伤,在前臂下部和腕部,正中神经比较浅表,易被锐器损伤。腕管综合征、月状骨脱位也可损伤正中神经。   

  2.临床表现  正中神经在前臂上部损伤后,桡侧屈腕肌、屈拇指中指食指肌肉功能丧失,大鱼际肌萎缩,出现“猿手”畸形,拇指不能对掌和外展,桡侧三个半手指感觉障碍。若在腕部受伤,前臂肌肉功能良好,只有拇指外展和对掌功能障碍。

  3.康复治疗  要注意应用支具使受累关节处于功能位。由于正中神经损伤后不仅影响屈拇屈指及对掌功能,而且实体感丧失对手的功能有很大影响,因此恢复感觉功能是很重要的任务。对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状、大小、质地的物体,如绒布、硬币、钥匙等日常用品,先在直视下,然后在闭眼时练习,使病人逐渐能辨认不同的物体。对感觉过敏,需采用脱敏治疗,即要教育病人多使用敏感区,对敏感区自我按摩,用不同材料的物品刺激敏感区等。教育病人保护感觉障碍区,不要用患手去触摸危险的物体,防止发生烫伤、刺伤、压迫溃疡。当手指肌力恢复到3级时,应指导病人多做手的精细动作练习和ADL练习。

  (六)尺神经损伤
   
  1.病因  尺神经来自臂丛内侧束。主要支配前臂和手掌尺侧的肌群及尺侧一个半手指的感觉。 尺神经损伤的原因有颈肋、肱骨髁上骨折、肘关节脱位、腕部切割伤,肱骨尺神经沟处骨质增生等造成创伤性尺神经炎,也是常见的损伤原因。

  2.临床表现  尺神经损伤后,尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌功能丧失,呈爪形手。小指及环指尺侧半感觉消失。

  3.康复治疗  应防止第四、五指掌指关节过伸畸形,可使用关节折曲板,使掌指关节屈曲到45°。亦可配戴弹簧手夹板,使蚓状肌处于良好位置,屈曲的手指处于伸展位。训练手指分开、并拢和伸展运动,训练用手指夹物体,先夹较大较厚的物体,逐渐夹较薄的物体如扑克牌、纸张。作业治疗,训练手的精细动作,如第四、五指与拇指的对掌抓捏动作、球状抓握、圆柱状抓握与放松。

  尺神经损伤后的感觉障碍也是一个主要康复问题,与正中神经损伤一样,往往很难完全恢复原来的感觉。应进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗,应教育病人保护第四、五指的感觉障碍区。

  二、下肢神经病损 

  (一)股神经损伤
   
  1.病因  股神经是腰丛的最大分支,由腰2,3,4前支后股组成。在髂窝内分支支配髂肌和腰大肌,行至腹股沟韧带下方后分为许多肌支和皮支,支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌、膝关节肌,以及股前股内侧皮肤。

  股神经的损伤比较少见。可能的原因有:腹后壁的血肿、腰大肌脓肿、髂窝中的肿瘤压迫股神经,耻骨上支骨折、疝修补术、大隐静脉的手术可误伤股神经和隐神经,股部的外伤等。

  2.临床表现  伸小腿、屈大腿无力,不能登阶梯和跳跃,容易跌倒,股四头肌萎缩,膝反射消失,股前及小腿内侧感觉障碍。

  3.康复治疗  应进行伸膝、屈髋被动运动和主动锻炼。肌力在3级以下时,病人健侧卧位,用悬吊带托住患侧小腿,进行减重屈髋伸膝练习,配合以神经肌肉电刺激。肌力在3级以上时,可利用股四头肌训练器、功率单车进行抗阻练习,也可以练习下蹲起立和上下台阶。为防止屈膝挛缩,可带髋膝矫形器(HKO)或护膝架。

  (二)坐骨神经损伤
   
  1.病因  坐骨神经是全身最大的神经,来自腰骶丛神经,在坐骨切迹处出骨盆,进入臀部。下行至大腿下三分之一处分为胫神经和腓总神经。因此,坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。  

  2.临床表现  坐骨神经损伤部位高时,出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪,小腿不能屈曲,足及足趾运动完全消失,呈“跨阈步态”。跟腱反射消失,小腿外侧感觉障碍或出现疼痛,足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。

  3.康复治疗  由于坐骨神经的行程很长,高位严重损伤后的恢复时间也很长,易出现并发症。应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋,以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子促进神经再生,神经肌肉电刺激治疗小腿和大腿后面的肌肉、运动疗法增强肌力,感觉训练,以TENS、经络导平、封闭等缓解疼痛。对下肢肿胀,可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲电疗法等治疗。

  (三)腓总神经损伤
   
  1.病因  腓总神经损伤在下肢神经损伤中最多见。可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。
   
  2.临床表现  损伤后,胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪,出现足和足趾不能背伸,足不能外展,足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足,足趾亦下垂,行走时呈“跨阈步态”。小腿前外侧及足背面感觉障碍,疼痛不多见。运动障碍比感觉障碍大。

  3.康复治疗  可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90度位。物理治疗促进神经再生,运动治疗、神经肌肉电刺激增强足和足趾背伸肌力。因足下垂和内翻,行走时稍不慎就可扭伤外踝,因教育病人预防继发性损伤。如为神经断裂,应尽早手术缝合。对不能恢复者,可行肌腱移植术和功能性电刺激。

  (四)胫神经损伤
   
  1.病因  股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤胫神经的常见原因。

  2.临床表现  胫神经损伤后出现小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪、足部感觉消失,可出现足底压疮或神经性溃疡。表现为足跖屈、足内收及内翻动作困难,呈外翻足,足趾亦不能跖屈,足弓的弹性和强度丧失,小腿消瘦。由于胫骨前肌挛缩而踝关节过度背伸,跟腱反射消失。如果损伤部位在腓肠肌和趾长屈肌分支以下时,只出现足趾运动障碍和足底感觉障碍。胫神经部分损害时,常出现灼性神经痛,并伴有出汗和营养障碍。  

  3.康复治疗  重点是预防足畸形,可用小腿矫形器或穿矫正鞋。训练足跖屈动作,做足跟提起练习。重视感觉障碍的康复和病人教育,防止足底压疮和溃疡的发生。控制灼性疼痛症状,可采用TENS、HVPC或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭,如无效可进行脊髓电刺激治疗。

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