护理文件书写缺陷分析及对策
http://www.ccun.com.cn  2006年12月13日  来源:中护网  【
 
  护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录[1]。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分,是患者可以复印或复制的内容之一[2]。因此,全面、真实、准确的护理记录,不仅反映护士的综合素质,也是保护护患双方合法权利的举证依据。长期以来在临床护理工作中确实存在护理文件书写不规范、不准确的现象。自2005年4月我院开展医院管理年活动以来,针对护理文件书写中的缺陷进行了分析总结并积极整改,取得满意效果,减少了护患纠纷的发生,现总结如下。
  1  原因分析

  1.1  完整性缺陷  由于护理文件书写缺乏完整性,不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性,从而使其存在纠纷隐患。(1)体温单描记不完整,主要表现体重、血压缺项,大小便记录不全,记出入量的患者,无出入量总结,生命体征描绘不齐或写“患者不在”。(2)护理记录不完整,主要表现为无护理措施落实和观察记录,如绝对卧床患者,医嘱有q2 h翻身、口腔护理、会阴护理,但护理记录不能反映措施落实与否,更无皮肤、口腔、会阴的观察和评估记录。其次是对专科重点观察和护理措施记录不详或无记录。如有机磷农药中毒患者使用阿托品后无皮肤、心率、瞳孔等相应的专科情况记录。(3)静脉输液记录不完整,主要表现无输液滴数、无执行时间记录。

  1.2  客观性和真实性缺陷  由于护理人员素质参差不齐,加之缺乏责任心,没有认真检查和评估患者,未认真落实护理措施,使其书写的护理文件缺乏客观真实性。(1)体温单描记不真实,主要表现是体温单上写“患者不在”,但在医生查房、治疗,甚至护理记录单上反应,患者均在接受治疗和护理。其次是在体重栏写“平车”或“卧床”,而入院评估时描述“患者步入病房”或“患者外出活动”。(2)护理记录不真实,主要表现是护理记录与医生记录不一致,如在护理记录上“病情无变化”栏打“√”,表明病情无变化,但医生病程记录是“患者体温39.5 ℃,诉头昏、头痛、胸闷等”。其次是护理措施不真实,如会阴冲洗有记录,但核实患者未落实护理措施。再次是护理记录涂改,表达不清,有可能引起患者怀疑和争议。(3)医嘱单签字不真实,主要表现是执行医嘱的时间与医生开医嘱的时间有矛盾,如医生9∶00开临时医嘱,11∶00护士才接到该医嘱,为使医嘱在有效时间内执行,护士便在执行时间栏签10∶00执行。(4)静脉输液单不真实,主要表现是输液滴数与实际速度不吻合,如输液量为500 ml,滴数60滴/min,但1 h就输完了。

  1.3  及时性和准确性缺陷  由于护理记录不准确、不及时而存在纠纷隐患。(1)执行医嘱时间不准确,如医嘱15∶00开出持续低流量吸氧,立即执行。而护理记录单上23∶00才记录给持续低流量吸氧。(2)护理记录不准确不及时,主要表现未按医嘱和护理级别要求,按时巡视记录,如患者上午9∶00入院,医嘱1级护理,下午17∶00才有一次护理记录。其次,是急诊手术患者入院后,无术前准备和入手术室时间记录。再次是时间位点不准确,如患者入院时间、病情变化抢救时间、死亡时间等与医生记录不稳合。

  2  规范书写的对策

  2.1  加强法律法规学习,提高护理人员法律意识,规范其医疗护理行为  (1)认真学习《医疗事故处理条例》,通过学习使护理人员了解条例中的内容,使其认识到护理记录是重要的法律文书,因记录缺陷,在纠纷和事故中就必将承担法律责任,坚决取消只要做了就行,没必要钻研护理记录如何书写的错误意识[3]。(2)有计划组织护理人员学习相关卫生法规,如《传染病防治法》、《医疗机构病历书写基本规范》等,通过学习使广大护理人员知法、懂法、守法,从而使其护理行为合法,这样才能提高护理质量,保障患者的安全。

  2.2  加强业务学习,提高护理队伍整体素质,逐步规范护理文件书写,确保护理质量  (1)加强护士长的业务和管理能力培养,提高其自身素质和管理能力,结合医院管理年活动的开展。我院近年来有计划组织护士长外出参观学习,同时参加上级行政部门组织的护士长培训,不断提高护士长队伍的业务和管理能力。(2)科室有计划组织业务学习,同时,结合院内学术活动的开展,在不断提高专科护理知识的同时,将护理工作的核心制度、《云南省医院护理质量控制手册》等列入科室业务学习的重要内容,并纳入每年的基础理论考试和每月的质量考核。(3)护理部组织全院性护理文件书写培训,根据2006年护理工作计划和护理文件书写质量标准要求,结合上半年护理质控中存在的问题,于6月中旬护理部组织了为期3天的护理文件书写培训,通过培训进一步规范了我院护理文件的书写。
首页 前一页  1   2  下一页 尾页

收藏此页】【下载护理通】【打印】【关闭
 相关信息:
·杨 磊--京城首位“男护士长”
·护士移民及移民签证
·中国护士如何申请美国“绿卡”
·透过“十七大”看医疗卫生制度
·胡锦涛:建立医疗保障四大体系
·护士值班与交接班制度
·在职护士美国RN执照考试复习计划建议
·手术室各级护士职责
·王左原:论中医养生思想指导医疗
·北京07年西城区护士首次注册工作
 图片新闻: